Apesar das constantes reclamações sobre o desperdício na área da saúde, ainda é pequena a representatividade dos modelos de remuneração alternativos à conta médica aberta – que poderiam ajudar a reduzir essa perda. Apenas 14,5% dos hospitais privados apuram a maior parte da receita bruta (51% ou mais) por meio de acordos com as operadoras de planos de saúde em que as duas partes dividem os riscos da sinistralidade. Os dados foram levantados junto a cerca de 200 hospitais pela Associação Nacional dos Hospitais Privados (Anahp).
Levantamento realizado pela Rivio, startup especializada em gestão hospitalar com ajuda da inteligência artificial, com 12 hospitais de grande porte de diferentes regiões do país, mostra que esses estabelecimentos de saúde perderam quase R$ 250 milhões, no intervalo de um ano, com serviços médicos prestados e não cobrados por ineficiência operacional. O montante corresponde a 4,35% do faturamento.
Segundo um estudo realizado pela consultoria EY em 2022, as operadoras de planos de saúde perdem quase 13% do faturamento com fraudes e desperdício nos processos.
Hoje, o modelo de remuneração prevalente no Brasil é o chamado “Fee for Service” (pagamento por serviço). Nesse caso, cada procedimento médico realizado e materiais usados são cobrados separadamente. Porém, esse modelo tem como ponto negativo o risco de realização de procedimentos desnecessários, uma vez que os prestadores de serviços de saúde são remunerados conforme os procedimentos realizados.
Já na outra ponta estão as operadoras de convênio médico, que ganham mais quando há menos procedimentos a serem pagos aos estabelecimentos de saúde. Ou seja, os interesses são muito assimétricos, levando cada uma das partes a esticar para o seu lado.
A fim de evitar essa falta de sintonia, o setor discute há anos novos modelos de pagamento, mas não tem sido simples se chegar a um acordo em que os dois elos da cadeia dividem os riscos. “É preciso ter uma relação de confiança. Historicamente, a confiança entre as partes é baixa. Mas essa relação está melhorando. Na pandemia, houve um retrocesso porque as demandas eram outras, mas agora já há muitas discussões em andamento”, disse Evelyn Tiburzio, diretora técnica da Anahp.
Na visão de Ricardo Salles, sócio da Rivio, é preciso haver uma reorganização dos processos para que os modelos de remuneração sejam efetivamente eficientes. “O universo da saúde já é muito complexo pela sua natureza. A saúde, ao lado de construção e governo, é uma das áreas que menos avançaram em tecnologias digitalizadas. Os sistemas, os códigos não se conversam e há muitos deles”, disse Salles.
A Rivio usa a IA para reunir as milhares de informações que constam nos calhamaços dos prontuários médicos. Uma internação pode ter um prontuário com 100 páginas, com dados sobre medicação, exames, procedimentos e tratamentos adotados. Atualmente, quem analisa essa documentação é um auditor que tem, entre outras funções, checar quais procedimentos são elegíveis ao plano de saúde do paciente. A inteligência artificial passa um pente fino e envia as contas ao auditor de contas médicas para que ele dê o aval final.
Questionada se os hospitais têm interesse em aderir a modelos de pagamento com conta fechada, a diretora da Anahp ressalta que esse é o caminho sem volta diante dos elevados custos na área da saúde, que sobem em média três vezes acima da inflação geral (IPCA).
Entre os hospitais ligados à Anahp, cujos associados são os maiores do país, o modelo predominante (64,5%) é o de Diária Global. Nesse formato, parte dos procedimentos como, por exemplo parto, tem um valor fixo, que considera os riscos de situações atípicas que podem ocorrer. Uma outra parte dos atendimentos ainda é cobrada pelo modelo ‘Fee for Service’, porque são procedimentos de alto custo ou casos médicos com muitas variantes. “Há procedimentos que não têm como ser fora da conta médica aberta. Não dá para substituir totalmente”, disse Tiburzio.
A Abramge, associação das operadoras, diz que a implementação de modelos baseados em valor exige integração entre diferentes atores do setor, maior maturidade no uso de dados, definição de indicadores assistenciais consistentes e alinhamento de incentivos entre os elos da cadeia. A entidade destaca ainda que é preciso ter avanço em interoperabilidade, mensuração de resultados clínicos e reorganização nas linhas de cuidado.
Fonte: Valor Econômico