Ministros analisam efeitos da Lei nº 14.454, de 2022, que estabelece pré-requisitos para a concessão de tratamentos não aprovados pela ANS
Por Adriana Aguiar — São Paulo
23/08/2023 16h24 Atualizado há 15 horas
Um ano depois de definir a questão, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) voltou a discutir o fornecimento de medicamentos não listados no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O tema está na pauta dos ministros em razão da entrada em vigor da Lei nº 14.454, de 2022, que estabeleceu pré-requisitos para a concessão de tratamentos não aprovados pelo órgão.
A questão é importante porque, segundo especialistas, a nova norma facilitaria a concessão de pedidos. Por enquanto há apenas o voto da relatora, ministra Nancy Andrighi, negando os pedidos dos planos de saúde para não ter que arcar com exames e tratamentos. O julgamento, iniciado ontem, foi interrompido por pedido de vista do ministro Villas Bôas Cueva.
Dois dos três recursos julgados são da São Francisco Sistemas de Saúde. Em um deles, ela contesta decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) que a condenou a custear o exame Pet Scan para beneficiária com câncer colorretal, além de pagar indenização por danos morais de R$ 5 mil (REsp 2037616). No outro, questiona tratamento ocular quimioterápico a paciente diagnosticada com neoplasia pleural e retinopatia diabética, também determinado pelo TJSP (REsp 2057897).
No terceiro recurso , a Hapvida contesta decisão do Tribunal de Justiça do Amazonas (TJAM) que a condenou ao fornecimento do medicamento Rituximab, destinado a paciente com Lúpus. A operadora alega, no recurso, que a medicação tem natureza experimental e que, embora esteja no rol da ANS, tem a ressalva de que deve obedecer às Diretrizes de Utilização (DUT) estipuladas pela Anvisa (REsp 2038333).
No julgamento, os advogados dos planos de saúde destacaram que os processos são anteriores à nova lei e que a norma não poderia ser aplicada de forma retroativa. Ana Tereza Basílio, que assessora a São Francisco Sistemas de Saúde, defendeu, em sustentação oral, a volta das ações ao TJSP para aplicação do precedente do STJ, de junho de 2022, que considerou o rol taxativo, com exceções.
Hugo Mendes Plutarco, advogado da Hapvida, afirmou, na sequência, que a nova lei manteve a taxatividade do rol da ANS e que o custeio de medicamento e tratamento fora da lista não seria autoaplicável.
Último a falar, o advogado André Menescal Guedes, que também assessora a São Francisco, destacou que a nova lei foi uma complementação necessária ao julgamento do STJ, e trouxe novos requisitos.
Antes do voto da relatora, Nancy Andrighi, Cueva antecipou que pediria vista. A ministra resolveu ler apenas a ementa de seu voto. Ela afirmou que a Lei nº 14.454/2022 acabou com qualquer dúvida sobre a taxatividade do rol da ANS.
Ela acrescentou que o parágrafo 13 do artigo 10 estabelece requisitos para a concessão de pedidos: existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional.
De acordo com a ministra, a prescrição de medicamento fora do rol da ANS corre “por conta e risco do médico”. Ela destacou que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) estabelece que é ônus da operadora demonstrar que o medicamento está fora do rol da ANS e impugnar especificamente e concretamente a indicação do médico, fundamentando adequadamente a recusa, sob pena de incorrer em responsabilização por negativa de cobertura.
Nancy Andrighi lembrou que, em junho de 2022, o STJ já havia analisado a questão, antes da edição da Lei nº 14.454/2022, e já tinha estabelecido critérios. Na época, por maioria de votos, os ministros decidiram que o rol de procedimentos seria taxativo, mas que caberiam exceções.
A operadora de plano ou seguro de saúde não seria obrigada a cobrir tratamento não listado no rol da ANS se tiver outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado.
Também estabeleceram que seria possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento fora do rol. E que, não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos da lista da ANS, poderia haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que não tenha sido indeferido expressamente pela ANS, haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina e recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais — como Conitec e Natjus — e estrangeiros (EREsp 1886929 e EREsp 1889704).1 de 1 Nancy Andrighi: Operadora deve impugnar especificamente e concretamente a indicação do médico — Foto: Nelson Jr./ASICS/TSE
Nancy Andrighi: Operadora deve impugnar especificamente e concretamente a indicação do médico — Foto: Nelson Jr./ASICS/TSE
Fonte: Valor Econômico