Como lidar com a dependência química? Remédios e tratamentos trazem novas perspectivas

Vacina contra a dependência da cocaína e do crack “não é uma varinha mágica”, mas uma ferramenta auxiliar ao tratamento da doença num mundo onde o consumo de drogas vem aumentando

PorDanilo Thomaz

para o Valor — Rio

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Uma norma de 2014 do Ministério Público de Minas Gerais determinou que as gestantes com problemas relacionados à dependência química fossem denunciadas pelos médicos ao Conselho Tutelar. A medida, que tiraria delas a guarda dos filhos, alterou a rotina do Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal de Minas Gerais. Após a normativa, o médico e pesquisador Frederico Duarte Garcia viu aumentar a procura de gestantes e mães por tratamento para a doença para não perder seus filhos.

Garcia havia acabado de voltar da França com o projeto de desenvolver estudos sobre a produção de anticorpos para a cocaína. O drama materno deu-lhe a devida urgência. Foi o início de uma série de pesquisas que levaram à criação da Calixcoca, uma vacina contra a dependência da cocaína e do crack, droga que tem a mesma substância da primeira.

“A ideia era usar o sistema imunológico para tratar ou ajudar a tratar a dependência”, afirma Garcia. Segundo o médico, essa ideia vem de estudos que mostram que usuários, a partir de determinado nível de consumo, produziam anticorpos contra a cocaína. “A ideia foi potencializar esses anticorpos.”

Inicialmente, os estudos — que envolvem os Departamentos de Química e Medicina e a Escola de Farmácia da UFMG — estavam pautados no uso de uma molécula de proteína pré-existente. Um dos pesquisadores, Ângelo de Fátima, do Departamento de Química, propôs uma mudança: desenvolver em laboratório uma molécula estimuladora do sistema imunológico para a produção de anticorpos contra a cocaína. Nasceu, assim, a GNE-KLH, proteína criada a partir da modificação da droga.

Os primeiros testes foram realizados em ratos e ratas gestantes. Ao todo, 26 roedores foram submetidos ao teste pré-clínico. Aqueles que receberam a vacina desenvolveram de 4 a 6 vezes mais anticorpos em comparação ao grupo que recebeu um placebo. As mães vacinadas tiveram ninhadas maiores. Observou-se também a presença de anticorpos no leite materno. Com isso, os filhos apresentaram efeitos desinibidores mais baixos, o que mostra que a proteção é transmitida de mãe para filho.

Segundo Garcia, a vacina atua na corrente sanguínea, produzindo anticorpos que impedem que a droga atravesse com a mesma intensidade a barreira hematoencefálica, que tem como função regular o transporte de substâncias entre o sangue e o Sistema Nervoso Central. “[A vacina] não reativa o circuito de recompensa [da droga], e a pessoa acaba conseguindo ficar sem usar a droga”, afirma o médico.

A Calixcoca já tem sua patente depositada. O imunizante ganhou em outubro passado um prêmio à inovação da farmacêutica Eurofarma e aguarda a aprovação da Anvisa para testes em humanos. A expectativa é que chegue em três anos ao mercado, após a aprovação dos testes clínicos.

Não se trata da única vacina em desenvolvimento no mundo visando ao tratamento da dependência por cocaína. A Faculdade de Medicina Weill Cornell, nos EUA, também tem trabalhado num imunizante, criado a partir de um vírus da gripe comum. Apesar do efeito positivo, observou-se que a duração da imunidade era baixa, o que impediria uma proteção mais efetiva do usuário que sofre da dependência. Outro problema é que, por se tratar de uma vacina que faz parte de uma proteína original, o seu custo de armazenamento e transporte é maior. No caso brasileiro, a vacina é produzida 100% em laboratório, o que facilita sua armazenagem e transporte.

Apesar dos resultados positivos, Garcia explica que a vacina “não é uma varinha mágica”, mas uma ferramenta auxiliar ao tratamento da doença num mundo onde o consumo de álcool e outras drogas vem aumentando. “Houve certa expectativa de que a vacina seria a solução para a cracolândia. Estamos longe disso. Não vai ser uma vacina que vai resolver. O que vai resolver é a vacina mais o tratamento usual”, afirma.

Segundo o “Relatório Mundial sobre Drogas 2022”, do Escritório das Nações Unidas sobre Drogas e Crime (Unodc), cerca de 284 milhões de pessoas entre 15 e 64 anos usaram drogas em 2020. Um aumento de 26% em relação ao início dos anos 2010. No Brasil, segundo os dados mais recentes do Ministério da Saúde, o atendimento médico a usuários de álcool e outras drogas também aumentou. De acordo com o Ministério da Saúde, o Sistema Único de Saúde (SUS) registrou 400,3 mil atendimentos a pessoas com transtornos decorrentes do uso de drogas e álcool em 2021. O número é 12,4% maior que o de 2020, ano da pandemia. A maior parte dos pacientes é do sexo masculino. Foi onde se verificou o aumento de 265 mil para 307 mil. O número de mulheres atendidas aumentou em 2%, de 90 mil para 92 mil.

O álcool, além dos medicamentos controlados, é a única droga lícita no Brasil. Não apenas seu consumo recreativo, mas a dependência vem aumentando. O III Levantamento Nacional “Uso de Drogas pela População Brasileira”, realizado pela Fiocruz e divulgado em 2019, mostrou que a prevalência da dependência de álcool aumentou de 3,5% para 6,6% da população, de 2,3 milhões para 4,3 milhões de pessoas. “O álcool é a grande droga de abuso no mundo inteiro”, afirma Francisco Bastos, da Fiocruz, que conduziu o levantamento.

A prevalência de pessoas na faixa de 12 a 65 anos dependentes de outras substâncias no Brasil também vem aumentando. No terceiro levantamento era de 13,6%. A amostra anterior, com base em dados de 2005, mostrava uma prevalência de 12,8%. As drogas ilícitas mais consumidas no Brasil são a maconha (5,1%), a cocaína (3,2%) e os opiáceos (2,4%). Pelo menos 9,9 milhões de brasileiros experimentaram alguma droga alguma vez.

O tratamento à doença vive hoje uma situação díspar. Por um lado, observa-se o avanço científico, não apenas na busca por vacinas que ajudem a controlar a dependência, mas também pela evolução das estratégias medicamentosas. “Existe um investimento gigantesco em estratégias farmacológicas e elas têm resultados cada vez mais promissores”, diz a psiquiatra Layla Mohamed El Mouallem, do Hospital Psiquiátrico Centro de Ação Integrada à Saúde Mental da Unifesp. Por outro lado, como destaca Garcia, da UFMG, há uma desigualdade no acesso às alternativas medicamentosas mais modernas.

“Houve um avanço muito grande para o desenvolvimento de medicamentos novos que, no entanto, não foram incorporados no SUS […] Isso cria uma falsa impressão de que esses tratamentos não funcionam e acaba restringindo o paciente a ter que se internar”, afirma Garcia. “Os tratamentos hoje ajudam a pessoa a interromper o uso da droga, a gente consegue diminuir a compulsão. É um transtorno complexo que demanda uma resposta multidisciplinar. E o que a gente vê é uma discrepância muito grande entre as pessoas de classe média [com acesso a medicamentos modernos] em relação aos pacientes do SUS.”

O Ministério da Saúde afirmou ao Valor, em nota, que, após aprovação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), “é necessária uma análise detalhada da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec)” para que determinado “medicamento, procedimento, equipamento ou produto seja incorporado ao SUS”.

Os pedidos para incorporação devem ser feitos à Conitec e podem ser apresentados “pelo laboratório fabricante ou qualquer interessado no tema, seguindo as etapas necessárias para a avaliação de uma tecnologia em saúde pela Comissão”. O ministério afirma que a “Conitec tem realizado periodicamente avaliações para a incorporação de novos medicamentos em todas as áreas, incluindo saúde mental”.

As formas de tratamento mais modernas incluem o tratamento médico-psiquiátrico, que atua junto à química do cérebro por meio do uso de remédios controlados, e as estratégias psicoterápicas. De acordo com El Mouallem, a importância do acompanhamento psicológico se dá porque a dependência química, ainda que seja um termo-diagnóstico, é também “um sintoma de algo pior, de um transtorno psiquiátrico a ser investigado”.

“Depressão, ansiedade, déficit de atenção, traumas, todos os transtornos psiquiátricos podem facilitar que um sujeito use substâncias no nível da dependência química. Um núcleo familiar que passe dificuldades, um contexto de escassez, também podem facilitar. Ele está usando essa substância para tapar um buraco. A pergunta é: que buraco é esse?”, diz ela.

Foi com base nessa questão afetiva-emocional que o médico-psiquiatra Roberto Tykanori, hoje chefe do Departamento da Secretaria Municipal de Saúde de Santos, desenvolveu seu método de tratamento.

Um dos criadores do sistema de Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) no Brasil, junto do psiquiatra e psicanalista Issa Mercadante, com base na experiência vista em Trieste, na Itália, Tykanori fez da cidade de Santos um modelo na questão da saúde mental no Brasil nos anos 1990. “O modelo de Trieste tinha uma ideia de que o serviço de saúde mental fosse uma ponte para a vida social, não um espaço de proteção. Ainda é hegemônica [no Brasil] a ideia de criar espaços de proteção”, explica.

Tykaroni atuou junto à saúde pública na esfera municipal e federal. Nos últimos cinco anos tem se dedicado apenas à questão da dependência química. Em Santos, onde atua, Tykanori lidava com a típica realidade de qualquer médico que se disponha a atuar com dependentes químicos: “A pessoa nos procura e diz: ‘Eu quero parar, mas não consigo’”. Diante desse quadro recorrente, o médico e sua equipe fizeram uma revisão completa na maneira de tratar e mesmo analisar os pacientes, trocando o foco do controle do uso da substância para a estratégia terapêutica, combinada à farmacológica.

“A pessoa que tem problema com substâncias tem problemas e usa substâncias. Se ele tinha um problema, passa a ter dois. E dois problemas graves. E vai buscar mais alívio [na droga]. A pessoa vai se enredando. A pessoa está presa nesse circuito de afetos”, explica.

De acordo com o psiquiatra, o dependente se mantém preso numa rede negativa de afetos. Os sentimentos são a culpa e a vergonha geradas pelo uso da substância e o medo das consequências. “São esses afetos que fazem a pessoa consumir cada vez mais.”

Por isso, explica, sua estratégia não se resume a atuar na química do cérebro, pois trata-se de “um corpo inteiro em funcionamento”. Assim, o psiquiatra atua no estado emocional, buscando alterar esse estado que leva ao consumo abusivo e à dependência. “O que faz a gente mudar [o comportamento] é o estado emocional. Isso muda a estratégia de cuidados terapêuticos.”

Para tanto, afirma ele, são importantes tanto estratégias como a psicoterapia quanto as medicamentosas. “Os medicamentos têm uma utilidade porque eles modulam afetos, têm um papel sintomático muito grande. A possibilidade de uma reflexão, de uma parada para pensar, é potencializada quando a gente tem medicamento. É preciso criar experiências positivas. Não é só uma pobreza material [que agrava a situação], é um leque de experiências emocionais também restrito. Desmontar esse papel de dependente químico é fundamental. Isso é construir uma nova vida”, afirma.

Há 2.844 Caps no Brasil, de acordo com o Ministério da Saúde. O número equivale apenas à metade dos municípios brasileiros, o que já não seria bom. Rio e São Paulo contam com mais unidades que outras. Além disso, também há um número restrito de unidades 24 horas.

Desse total, 474 unidades são voltadas apenas para pessoas que têm problemas com álcool e drogas, os chamados Caps AD. Entretanto, todas as unidades prestam esse tipo de auxílio. Algumas delas, 24h ao dia. No Rio, há três unidades desse tipo, por exemplo.

Os Caps integram a Rede de Atenção Psicossocial (Raps), composta por uma rede de serviços voltada aos cidadãos que sofrem de problemas psicológicos, entre eles a dependência química. Em 2023, foi despendido R$ 1,64 bilhão na atenção psicossocial pelo Ministério da Saúde por meio da rede Caps, sendo que pouco mais de R$ 437 milhões foram para as unidades AD. Os valores são destinados a todos os tratamentos oferecidos. Para os atendimentos ambulatoriais por problemas ligados à saúde mental foram repassados R$ 24 milhões, e para os atendimentos hospitalares são R$ 137,8 milhões. No ano passado, a rede Caps realizou 164.610 atendimentos por transtornos ligados ao uso de substâncias psicoativas. Os dados são do Ministério da Saúde.

“Investe-se muito pouco em saúde mental”, diz Garcia. Para o pesquisador da UFMG, essa falta de financiamento colabora para a percepção de que a única solução para o problema é a internação. “É uma questão de percepção social, de que a internação, seja ela hospitalar ou de unidade terapêutica, é o tratamento propriamente dito.”

O médico não nega que a internação seja funcional para determinados casos. Entretanto, mesmo as clínicas têm sido desfinanciadas no Brasil, o que fortalece o papel das comunidades terapêuticas, bastante influenciadas por setores religiosos e por grupos de apoio como o Alcoólicos Anônimos e o Narcóticos Anônimos, que oferecem um mesmo tratamento a todos: os 12 passos e a cessação imediata do consumo.

Embora a abstinência seja a finalidade para o tratamento da dependência química, ela nem sempre é o meio mais eficaz de tratamento. O Ministério da Saúde tem como diretriz a redução de danos, um tema que costuma dividir a classe médica em relação ao tratamento. Nela, a estratégia é individualizada. Envolve tratamento farmacológico combinado, estratégias psicoterapêuticas e envolvimento, sempre que possível, dos familiares. Em determinados casos, como em usuários de crack, há a substituição de uma substância por outra, como a maconha. O objetivo é reduzir progressivamente o quadro de dependência e os problemas decorrentes, inclusive no entorno familiar e social. O tratamento tem como finalidade, desde o princípio, a abstinência.

A cessação imediata do consumo, sobretudo sem acompanhamento médico, pode levar a sérias consequências. Sobretudo nos casos de substâncias que geram sedação do Sistema Nervoso Central (SNC), como o álcool e os benzodiazepínicos. Nesses casos, a interrupção abrupta que vai levar à abstinência gerará a estimulação do SNC.

“A abstinência [nesses casos] vai ser de agitação. O paciente poderá sofrer tremores, aumento de pressão, de frequência cardíaca, de frequência respiratória, podendo evoluir para convulsão e morte”, diz El Mouallem. “Se o uso da substância gera estimulação do SNC [como cocaína, crack, anfetaminas e até a cafeína], sua retirada gera efeitos depressores.”

A realidade brasileira se contrapõe à diretriz do Ministério da Saúde. O país não tem campanhas de informação sobre os sintomas da doença, o que leva os portadores a só se darem conta da realidade quando a doença está em um estágio avançado. Entre os sintomas listados pelo “Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais”, estão o consumo cada vez mais elevado por um período cada vez mais longo e frequente, o desejo e esforços malsucedidos de se reduzir ou mesmo parar o consumo da substância e o gasto de um excessivo tempo na obtenção e uso da substância.

“Às vezes você não tem todos os critérios [de um dependente químico]. O uso de substâncias tem uma gradação. Existem pessoas que fazem uso recreativo sem ter tendências de se tornarem dependentes. O próximo estágio a gente chama de uso nocivo. O usuário tem uma frequência não digna de nota, mas as consequências [do uso] são [graves]”, explica.

Além do fortalecimento das comunidades terapêuticas, com sua abordagem moral, permanece no país uma cultura repressiva na questão das drogas ilícitas, como a internação compulsória de usuários ou mesmo a prisão, a depender da quantidade de substâncias que o usuário carrega consigo. Hoje, 28% da população carcerária brasileira é composta por pessoas, sobretudo homens jovens, acusados de tráfico. No ano passado, o Supremo Tribunal Federal trouxe o tema da regulação do porte da maconha, a droga ilícita mais consumida no Brasil. Em resposta, o presidente do Senado Federal, Rodrigo Pacheco, colocou em andamento uma proposta de emenda à Constituição que criminalizaria qualquer porte de droga. A proposta foi aprovada pela Constituição de Comissão e Justiça do Senado no último dia 13.

O STF ainda não concluiu sua votação, e a PEC no Senado ainda precisa ir a plenário. Entretanto, também nesse aspecto o Brasil vive uma realidade marcada pela disparidade. “O Brasil não tem nada da regulação internacional de álcool […] Fora a proibição de beber e dirigir, as outras [leis] não pegaram. [Já em relação às outras drogas] o Brasil tem uma conduta muito mais repressiva que os EUA”, afirma Bastos, da Fiocruz.

Para o neurocientista Sidarta Ribeiro, a questão, tal como posta hoje, leva, na prática, a um “liberou geral” que agrava o problema. “Tem que ter um caminho do meio. A proibição gera todo tipo de distorção, o crack nem existiria se não houvesse a proibição da cocaína. Ninguém sabe o que está comprando”, afirma. “Uma substância que é tão prazerosa quanto o álcool, por outro lado, não precisa de propaganda nenhuma. O que a gente precisa fazer é que todas as substâncias sejam reguladas de acordo com seus riscos potenciais.”

O consumo abusivo de álcool tem trazido consequências. Os dados mais recentes, de 2021, apontam que ele foi responsável por mais de 69 mil óbitos. O álcool tem sido também uma causa crescente de internações por acidentes de trânsito. Foram quase 76 mil internações em 2021. Em 2010 foram pouco mais de 51 mil. Os dados são Centro de Internações sobre Saúde e Álcool (Cisa) da Unifesp com base em dados do Datasus.

O Cisa mostra também que a taxa de internação por 100 mil habitantes por doenças ligadas ao álcool aumentou entre 2020 e 2021, quando a epidemia começou a arrefecer. Entre as mulheres, a taxa variou de 44,2 em 2020 para 45,8 em 2021. No grupo masculino, subiu de 110,9 em 2020 e 111,9 em 2021. No SUS, a maior parte dos atendimentos, 159, 6 mil, foram em decorrência do uso abusivo de álcool. Em segundo lugar (31,9 mil) vem a cocaína. Números que sintetizam a realidade de um país que convive com o avanço científico e a repressão, a evolução dos fármacos e a abordagem moral do problema, sem uma política clara.

Fonte: Valor Econômico