Uma cliente da Amil foi condenada na Justiça Criminal por falsidade ideológica, crime sujeito a 1 a 3 anos de prisão. A cliente mentiu sobre doença preexistente antes de contratar o plano e teve o pedido de ação penal apresentado pelo Ministério Público.
Condenações na esfera criminal para esse tipo de relação entre empresa e consumidor é raro no país, diz o advogado consumerista Gabriel Britto. — É raro esse tipo de condenação, embora seja comum a alegação de impossibilidade de cobertura ante a constatação de doença pré-existente — diz.
A sentença foi proferida em outubro pela Justiça do Distrito Federal. A dosimetria da pena ainda não foi estabelecida, mas é possível que seja convertida em multa ou prisão domiciliar por se tratar de ré primária.
Segundo a Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde), declarações falsas sobre doenças pré-existentes são o tipo de fraude mais difícil de identificar e provar. No caso da cliente da Amil, a doença pré-existente apareceu no histórico de exames apresentados para a realização de uma cirurgia, que acabou não sendo realizada.
— Há muitos indícios, mas por todas as questões de LGPD, é muito difícil as operadoras confirmarem esse tipo de fraude – diz Cássio Alves, superintendente da Abramge. A falta de um prontuário unificado no Brasil também dificulta a identificação da fraude.
— A carência (em caso de doenças pre-existentes) serve para proteger os mutuários de um grupo de segurados. O prontuário seria importante para a assistência, para a definição de política pública. Mas a lei não permite às operadoras usar dados de prontuário para selecionar risco. Isso é proibido e passível de multa — diz Alves.
Levantamento do Instituto de Estudos da Saúde Suplementar publicado no final do ano passado estima em R$ 30 bilhões – ou 11,7% das despesas relacionadas à assistência à saúde – as perdas com fraudes e desperdícios no sistema privado de saúde.
Fonte: O Globo