Operadoras de saúde utilizam inteligência artificial contra as fraudes

A modernização dos procedimentos administrativos com a implementação da tecnologia digital trouxe melhorias ao setor de saúde suplementar. Mas também criou oportunidades para o aumento das fraudes contra os planos de saúde, hoje um dos grandes desafios das operadoras. Os danos causados pelas fraudes em 2023 se aproximaram dos R$ 33 bilhões, conforme dados da Associação Brasileira de Planos de saúde (Abramge).

Já segundo a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), o número de notícias-crime relativas a fraudes contra as operadoras dos planos cresceu quase 70% em 2023, em relação a 2022.

“A fraude na saúde suplementar sempre existiu, o que mudou foi que a digitalização dos processos, embora fundamental porque traz melhorias para as empresas e para os clientes, acaba sendo usada por fraudadores que usam essa facilidade para obter ganhos”, diz Cassio Ide Alves, diretor médico da Abramge. A associação já descobriu, até o momento, ao menos 30 modalidades de golpes, sendo a fraude de identidade, usada em várias situações, a de maior volume, informa Alves.

Para estancar essa sangria financeira, muitas operadoras dos planos de saúde incorporaram a inteligência artificial (IA) em seus processos administrativos. Essa ferramenta tecnológica vem sendo utilizada para detectar casos suspeitos e prevenir fraudes como pedidos de reembolso sem que tenha havido o desembolso do valor, informações falsas na contratação do plano, corretoras fictícias, entre outras.

A implementação da IA pela Seguros Unimed, empresa seguradora vinculada ao Sistema Cooperativo Unimed, que tem hoje cerca de 340 cooperativas atendendo aproximadamente 20 milhões de beneficiários, sendo 830 mil clientes da Seguros Unimed, permitiu à empresa evitar, em 2023, um prejuízo de R$ 35 milhões com o uso da ferramenta, valor que corresponde a fraudes que seriam aplicadas, mas que foram identificadas antes, conta Helton Freitas, presidente da Seguros Unimed.

“Além desses R$ 35 milhões, poderíamos ter perdido, no ano passado, mais R$ 19 milhões se a IA não tivesse identificado e barrado pessoas que tentaram comprar um plano fraudando nosso processo de aceitação”, conta o executivo. Em 2024, houve 149 suspeitas de fraude entre janeiro e junho, sendo que, desse total, 83% foram confirmados pela ferramenta como golpes. Se tivessem passado despercebidos pela empresa, teriam gerado um prejuízo de R$ 5,2 milhões só no primeiro semestre, e apenas no processo de aceitação, diz Freitas.

Nos últimos três anos, a Seguros Unimed investiu R$ 10 milhões em cibersegurança para proteger das fraudes seus sistemas e programas, além de invasões de sua rede. Mas Freitas ressalta que a fraude é fundamentalmente contra o mútuo, ou seja, contra todos os participantes dos planos de saúde, uma vez que qualquer prejuízo decorrente de golpes acaba se refletindo nos custos da empresa e, consequentemente, no custo do plano para o consumidor.

“Há um estudo da EY, divulgado em 2022, que cita uma perda de R$ 34 bilhões das operadoras dos planos de saúde devido a fraudes. Estamos falando de vários níveis de fraudes, desde as mais simples, como o pedido de reembolso indevido, por procedimentos que não foram realizados, até os golpes na carta de permanência, aquela usada para o consumidor trocar de plano e aproveitar a carência do anterior, falsificação de vínculo empregatício para adesão ao plano, entre tantas outras que temos de lidar cotidianamente”, afirma o presidente da Seguros Unimed. Por isso, diz ele, a IA tem ajudado em todo esse processo de fiscalização.

“A área da saúde é complexa, é um setor regulado especialmente em relação a alguns tipos de procedimentos, e isso também tem sido motivo para fraudes. Hoje, a IA consegue avaliar o que não é intuitivo para o humano, mesmo ainda tendo de ser ‘alimentada’ por ele com algumas coordenadas”, diz Marcos Santos, head de inteligência da Igma, empresa que desenvolve produtos digitais para grandes empresas.

A Bradesco Saúde tem hoje uma parceria com a Idwall, empresa de tecnologia especializada em gestão de identidade digital com foco na prevenção de fraudes e controle de riscos, para a implementação da IA. O objetivo é, por meio do uso da biometria facial, fazer o reconhecimento no processo de solicitação de reembolso. “A inteligência artificial pode tornar mais preciso o processo de detecção de inconsistências nos pedidos de reembolso”, diz Sylvio Vilardi, diretor da Bradesco Saúde. No início de 2023, a operadora implementou a biometria facial nesse processo de solicitação de reembolso para a detecção também do uso indevido do cartão por terceiros que não o segurado. A empresa não informa os investimentos feitos em IA.

“As quadrilhas que aplicam esses golpes têm se aprimorado, daí a necessidade de as empresas agregarem ferramentas para o reconhecimento de dados inverídicos e comportamentos suspeitos”, lembra Alves, da Abramge. “Estamos falando hoje de 690 planos de saúde que estão na mira dos golpistas. Temos 142 associadas, sendo que 90% delas são pequenas e médias operadoras com capacidade de investimento assimétrica.” Por isso, diz, diferentemente de anos anteriores, em que as ações de combate às fraudes eram realizadas de forma pontual pelas operadoras, têm de ser feitas agora em sinergia.

Também no início de 2023, a SulAmérica Saúde incorporou a IA, o que levou a um aumento de 150% dos casos considerados suspeitos pela empresa e enviados para investigação, como empresas de fachada, com CNPJs fictícios, anúncios que induzem beneficiários do plano a realizar procedimentos não cobertos pelo plano de saúde ou incentivo de reembolso não devido.

Para agregar a IA em seus sistemas operacionais, a SulAmérica investiu em robôs para mapeamento de anúncios fraudulentos nas plataformas de redes sociais. Também compartilhou sua lista de prestadores mapeados com associações, além de federações para ampliar o alcance desse mapeamento para outras seguradoras, segundo Fernando Morad, diretor de produtos digitais e inovação. A empresa não comenta, no entanto, sobre os investimentos feitos para a implementação da IA.

Fonte: Valor Econômico